Indicaciones del tratamiento quirúrgico periodontal

23 de octubre de 2019

Tras siglos de no tener claro cuál era la causa de las enfermedades periodontales, hoy en día nadie pone en duda la importancia de la placa bacteriana como el principal factor causante de las mismas. A lo largo del tiempo, las diferentes clasificaciones han ido reflejando nuestros avances en el conocimiento sobre cómo funcionaba el proceso destructivo que afectaba a los tejidos que protegen y soportan los dientes. De esta manera, dichas clasificaciones se basaron, en un primer momento, en las manifestaciones clínicas; posteriormente, reflejaron conceptos clásicos de patologías y, por último, a partir de la década de los 70 del pasado siglo, las clasificaciones muestran la etiología infecciosa. Los conocimientos actuales siguen cambiando nuestra manera de entender la enfermedad y cómo afectan los factores ambientales, genéticos y del propio hospedador. En este sentido, las investigaciones se dirigen hacia planos más complejos, como son el nivel celular y molecular.
Curiosamente, el procedimiento terapéutico básico contra las enfermedades periodontales sigue siendo el mismo: la eliminación de los depósitos bacterianos supra y subgingivales así como del cemento o la superficie de la dentina que está rugosa, impregnada de cálculo o contaminada con toxinas o microorganismos. Este objetivo se puede conseguir bien mediante técnicas manuales, como son las curetas, o bien recurriendo a instrumentos ultrasónicos. Los estudios han demostrado que la cantidad de cálculo eliminado suele ser similar, independientemente de que el tipo de técnica escogida sea manual o ultrasónica.

En general, se considera que las bolsas de 4 mm o de menor profundidad pueden tratarse adecuadamente mediante el raspado y alisado radicular. Sin embargo, los estudios también muestran que la eliminación completa del cálculo no se puede conseguir de forma predecible mediante la instrumentación subgingival. Frecuentemente quedan zonas de cálculo sin eliminar en forma de pequeñas porciones residuales. Esta situación se produce principalmente en las caras interproximales con bolsas profundas, lesiones de furca en dientes multirradiculares y bolsas asociadas a defectos óseos profundos y angostos, aunque también hay otros factores (tabla 1) que limitan la efectividad del raspado y alisado radicular e invalidarían la regla de los 4 mm.

Es ante esta situación donde surge la primera indicación de la cirugía periodontal: resolver el origen de la infección mediante el desbridamiento a colgajo abierto. Buscaríamos acceder a esas zonas donde la instrumentación no puede alcanzar para completar la eliminación de los depósitos y del cemento o la superficie de la dentina contaminada con toxinas o microorganismos.

Una vez controlada la causa, nos encontramos que la enfermedad ha provocado la pérdida de hueso de soporte. Dependiendo de la morfología ósea residual y del fenotipo gingival, las consecuencias sobre los tejidos blandos son la aparición de bolsas periodontales residuales o de retracciones gingivales. La cirugía periodontal puede ayudarnos a corregir estas secuelas mediante dos enfoques diferentes: las denominadas técnicas de terapéutica de bolsa y las de cirugía mucogingival.

El enfoque que agrupamos bajo el nombre de terapéutica de bolsa reuniría todos aquellos procedimientos quirúrgicos cuya intención es eliminar la bolsa periodontal. ¿Por qué? Porque los estudios de seguimiento de pacientes tratados por periodontitis han mostrado que la enfermedad suele reaparecer en las bolsas residuales en relación directa con su profundidad. A mayor profundidad residual, más posibilidad de reaparecer la inflamación. Con esta perspectiva, el fin último de estas técnicas quirúrgicas sería conseguir el mantenimiento de la salud periodontal al facilitar y mejorar la efectividad de la higiene por parte del paciente y las terapias de soporte por parte del profesional.

Curiosamente, como ha pasado con la clasificación de las enfermedades periodontales, nuestros conocimientos acerca de cómo funcionaba la periodontitis también han ido modificando estas técnicas quirúrgicas. En un primer momento, se consideraba que la destrucción de los tejidos era irreversible y aparecieron las técnicas resectivas. Este grupo de procedimientos busca resolver la bolsa eliminando alguna de sus paredes (diente, encía o raíz) e incluirían las técnicas de gingivectomía, ostectomía o amputación radicular.
Posteriormente empezó a cuestionarse esta irreversibilidad y se planteó que se podía recuperar parte de los tejidos perdidos. Aparecieron las técnicas de “Nueva Inserción”, que buscan resolver la bolsa promocionando que vuelva a establecerse de nuevo la inserción conectiva sobre la superficie radicular que ha estado expuesta previamente a las toxinas bacterianas. Son técnicas más respetuosas con la arquitectura residual, consiguiendo disminuir al mínimo las secuelas de la enfermedad, por lo que son los procedimientos quirúrgicos más empleados en la actualidad, especialmente en las zonas con implicaciones estéticas.

Las últimas técnicas en aparecer dentro del grupo que busca eliminar la bolsa periodontal son las técnicas regenerativas. Su objetivo es el más ambicioso: recuperar de forma completa la arquitectura y la función de los tejidos perdidos. Desgraciadamente, sus indicaciones están muy limitadas a zonas donde la pérdida ósea ha dejado una morfología muy especial, que denominamos defectos óseos verticales o lesiones de furca profundas en molares mandibulares. A esto hay que añadir que los factores que determinan el resultado son muy exigentes. Esta situación provoca que rara vez puedan aplicarse en la práctica clínica y que incluso, a fecha de hoy, los resultados sigan siendo muy variables, escapándosenos la causa que nos explique por qué no podemos predecir el resultado (fig. 2)

El otro motivo para realizar cirugía una vez resuelta la inflamación sería corregir la secuela que supone la exposición radicular, por la retracción de los tejidos blandos. Son las técnicas mucogingivales. Su objetivo puede ser doble: por una parte, recuperar la banda de encía, la mucosa masticatoria que debe rodear los dientes y que sabemos mejora su pronóstico al facilitar la higiene; por otro lado, volver a cubrir la superficie radicular expuesta, corrigiendo el defecto estético que supone, o para tratar problemas de sensibilidad dentinaria (fig. 3).

Para finalizar, podríamos resumir con una perspectiva amplia que, una vez realizado el raspado y alisado radicular, los motivos para hacer cirugía periodontal son: completar la eliminación de la causa mediante la cirugía de desbridamiento a colgajo, ayudar a prevenir la recidiva con las técnicas de terapéutica de bolsa, tanto resectivas como de “Nueva Inserción”, y, en última instancia, corregir las secuelas mediante la cirugía mucogingival y regenerativa. La figura 4 refleja un árbol de decisiones orientativo sobre la realización de tratamiento quirúrgico periodontal.

Fuente: Maxilaris